Dodatkowe opaty w gabinecie stomatologiczny w dobie epidemii/opłata epidemiczna/opłata sanitarna

W raz z wybuchem epidemii SARS-CoV-2 ok 90% placówek stomatologicznych w Polsce uległo zamknięciu. Stan taki trwał od połowy marca poprzez cały kwiecień 2020r. W międzyczasie wydane zostały rekomendacje Ministerstwa Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego dotyczące zasad udzielania świadczeń stomatologicznych w czasie epidemii. Rekomendacje te wprowadziły reżim sanitarny w gabinetach stomatologicznych, w tym konieczność wdrożenia środków ochrony indywidualnej, w zakresie dotąd niespotykany. Chodzi o głownie o konieczność stosowania odpowiednich kombinezonów, lamp UVC, biosanityzerów, przeprowadzania fumigacji.

Choć epidemia bynajmniej nie ustała, przyrosty nadal są odnotowywane, to nastąpiło wyraźne spłaszczenie krzywej zachorowań. Obserwuje się również, iż obecne od jednej osoby zarażonej wirusem zaraża się 1,1 osoby. Do niedawna wskaźnik ten był dwu-trzykrotnie wyższy.

Wszystko to sprawia, że spora część placówek stomatologicznych, po weekendzie majowym, na nowo zdecydowała się otworzyć, mając uprzednio czas dostosować się do udzielania świadczeń w nowych realiach. Gabinety planują rozpocząć udzielanie świadczeń już nie tylko wobec bólowych, w trybie interwencyjnym, ale także kontynuować podjęte uprzednio leczenia i rozpoczynać nowe – z ograniczeniem świadczeń dla grup ryzyka.

Wspomniane rekomendacje zbiegły się w czasie z wielkimi problemami niedoboru środków nie tylko na rynku polskim, ale przede wszystkich światowym. Ceny środków ochrony poszybowały osiągając wręcz szokujące granice cenowe. Dla przykładu można podać, że cena opakowania rękawiczek przed pandemią kształtowała się na poziomie 12 zł, a dziś ceny nawet 79 zł; maseczka chirurgiczna stanowiła wydatek rzędu 20 gr, dziś od 1,8 do 2,2 zł; zaś fartuch flizelinowy miał cenę ok 3 zł, dziś ok 17 zł. Potrzeba stosowania maseczek ffp2 bądź ffp3 (sama jedna sztuka takiej maseczki to wydatek ok 80 zł) nie istniała, podobnie jak fumigatorów, kosztujących na rynku od kilku do kilkunastu tysięcy złotych.

Tym samym koszty udzielania świadczeń, będące następstwem możliwie najlepszego w danych warunkach dostosowania się do zaleceń, drastycznie wzrosły. Szacuje się, iż wobec jednego pacjenta, koszt gabinetu związany ze zwiększonym reżimem sanitarnym w czasie epidemii to od kilkunastu złotych (ok 20 zł) do nawet ponad 100 zł.

Coraz częściej pojawiają się więc w cennikach placówek stomatologicznych dodatkowe pozycje opłat, jako pokrycie kosztów zwiększonych zabezpieczeń. Różnie ta opłata bywa nazywana – opłata sanitarna, epidemiczna, epidemiologiczna i doliczana jest do rachunku za leczenie.

Nader często pojawia się pytanie, czy taka działania opierają się na prawie, czy też przeciwnie – są nielegalne.

Pamiętać należy, iż obecnie funkcjonują w Polsce świadczenia refundowane, finansowane ze środków publicznych, które kontraktuje Narodowy Fundusz Zdrowia oraz czysto komercyjne. Taki podział nie jest bez znaczenia przy ocenie legalności wprowadzania dodatkowych opłat.

Pamiętać należy, iż świadczeniodawca startujący w konkursie ofert, a następnie podpisujący umowę na wykonywanie świadczeń refundowanych w ramach NFZ, zgodnie z warunkami umowy, zobowiązuje się do zapewnienia odpowiedniego poziomu dostępności świadczeń. Jakiekolwiek limitowanie świadczeń w ramach umowy z NFZ, które nie opiera się na przepisach prawa (ustawie, rozporządzeniu, Zarządzeniach Prezesa NFZ lub samych warunkach umowy) stanowi rażące naruszenie obowiązującego strony kontraktu.

Tym samym, placówki udzielające świadczeń refundowanych, które stawiają pacjentom alternatywę w postaci możliwości odmowy przyjęcia w sytuacji sprzeciwu wobec poniesienia opłaty dodatkowej – naruszają warunki kontraktu.

Dość powiedzieć, iż zgodnie z §3 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2020, poz. 320 t.j. ze zm.) świadczeniodawca jest obowiązany zaopatrywać się we własnym zakresie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne i inne materiały konieczne do wykonania świadczenia na podstawie umowy.

Tym samym w zakresie koniecznym do udzielenia świadczeń gwarantowanych, to świadczeniodawca zapewnia nieodpłatnie usługi towarzyszące, niezbędne do realizacji umowy, której przedmiotem jest udzielanie świadczeń. Pacjenci zatem – w ramach korzystania ze świadczeń refundowanych – nie mogą być przymuszani do ponoszenia opłat na cele sanitarno-epidemiologiczne.

W innych analogicznych sprawach dot. szpitali wypowiadał się już Rzecznik Praw Pacjenta oraz sądy administracyjne, które konsekwentnie podtrzymywały w mocy decyzje Rzecznika o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów szpitali, którzy zobowiązywani byli uiszczania opłat np. za mydło bądź byli zobowiązani sami sobie to mydło zapewnić.

Ryzyko wprowadzenia podobnych rozwiązań w placówkach stomatologicznych posiadających kontrakt z NFZ jest znaczne – od kontroli Rzecznika Prawa Pacjenta, poprzez kontrole NFZ, kary umowne aż do wypowiedzenia kontraktu.

Rzecz ma się jednak zupełnie inaczej, jak idzie o świadczenia stomatologiczne realizowane komercyjnie. W tym przypadku obowiązuje tzw. zasada swobody umów polegająca na tym, iż strony tej umowy, tj. pacjent i placówka medyczna, mają prawo ukształtować treść umowy leczenia w granicach określonych prawem („Strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiały się właściwości (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego”).

Tym samym, jeżeli placówka do ceny świadczenia medycznego dolicza dodatkową opłatę epidemiczną, informując o tym pacjenta przed realizacją usługi, a pacjent na taką opłatę wyraża zgodę i na nią przystaje, to opłata taka jest zgodna z prawem. Strony umowy mają bowiem prawo zawrzeć taką umową i tak określić zasady, czy składniki wynagrodzenia placówki medycznej, aby odpowiadały one woli obu stron.

Trzeba zdecydowanie podkreślić, że zasad swobody umów dotyczy nie tylko tego, jaka będzie treść umowy, ale również i tego, z kim tę umowę się zawiera. Swoboda ta pozwala pacjentowi dowolnie wybrać placówkę medyczną w której chce się leczyć, ale i placówce medycznej pozostawia prawo decyzji, czy wobec danego pacjenta na danych zasad leczenie będzie się odbywało.

A zatem jeżeli warunkiem zawarcia umowy leczenia jest konieczność poniesienia przez pacjenta dodatkowej opłaty, a pacjent opłaty tej nie chce ponosić, to placówka ma prawo odmówić zawarcia z pacjentem umowy mającej za przedmiot leczenie.

Stanowi to wyraz fundamentalnej zasady równości w obrocie cywilny: skoro nikt pacjenta nie może przymusić do wyboru danej placówki, to co do zasady nikt placówki nie powinien przymuszać do zawarcia z danym pacjentem umowy leczenia, jeżeli nie ma zgody obu stron co do warunków tej umowy.

Powyższa zasada ma odniesienie wyłącznie do świadczeń realizowanych komercyjnie, których podstawą jest umowa z pacjentem.

W ramach świadczeń refundowanych przez NFZ, pacjent nie zawiera umowy z placówką medyczną, a co za tym idzie, placówka ta nie ma prawa kształtować warunków leczenia. Umowa zawierana jest przez placówkę medyczną z NFZ, zaś pacjent jest beneficjentem tej umowy, osobą uprawnioną do jedynie odbioru świadczenia, stąd niemożliwość ustalania dodatkowej opłaty w systemie refundowanym.

Pamiętać jednak należy, iż przepisy prawa przewidują bezwzględny obowiązek udzielenia świadczenia, jeżeli zaniechanie w tym zakresie mogłoby powodować narażenie pacjenta na utratę życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (vide art. 30 ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 15 ustawy o działalności leczniczej). W tym przypadku nie ma możliwości uzależniania pomocy od zgody na dodatkową opłatę.

Trudno jest wyrokować na chwilę obecną, jak do przedstawionego zagadnienia podejdzie Rzecznik Prawa Pacjenta. Czy uzna ona nakładanie dodatkowych opłat za praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjenta bezwarunkowo, czy tez takie praktyki dopuści tylko wobec świadczeń komercyjnych, bowiem wobec świadczeń refundowanych są one zakazane a limine. Pewne jest jednak to, że rynek znajdzie i na to receptę w choćby w ten sposób, że dokona podniesienia ceny za same usługi medyczne, co do kształtowania których kompetencja Rzecznika nie sięga.

Do usłyszenia

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *