Modele diagnostyczne a dokumentacja medyczna

Zawsze jest tak, że jak oddaje wykonany projekt w postaci podmiotu leczniczego, przekazuje pełną dokumentację i prowadzę szkolenie z tego zakresu, to potem zwiedzam gabinety.  Oglądam, podpatruje, pytam. Czasem tylko patrzę, często podziwiam.

Nie tak dawno byłem z wizytą „duszpasterską” u Klienta, gdzie właśnie oddawałem podmiot leczniczy i jakież było moje zdziwienie, gdy zobaczyłem – nie ściemy – magazyn modeli diagnostycznych.

Zapytałem – Doktorze ! Ale po co ? (w wolny tłumaczeniu: Leo Why ?)

Doktor usiłował mnie przekonać, że przecież musi to przechowywać 20 lat, że to dokumentacja, że wymogi, przepisy, prawa pacjenta etc.

No właśnie – czy modele diagnostyczne stanowią dokumentacje medyczną ?

Odpowiedź wydaje się prosta – modele nie stanowią dokumentacji medycznej w ścisłym tego słowa znaczeniu. Dla zabawy – nigdzie nie znajdzie się definicji dokumentacji medycznej. Można ujmować ją wąsko, można szeroko. Podjęto szereg rozmaitych prób zdefiniowania tego pojęcia.

W wąskim rozumieniu dokumentacje medyczną stanowią dane pacjenta, dane podmiotu udzielającego świadczeń, opis stanu zdrowia oraz rodzaj i zakres wykonanych pacjentowi świadczeń leczniczych wraz datą ich wykonania. Tyle i aż tyle.

Takie ujęcie nie pozwala kwalifikować modeli diagnostycznych do zakresu dokumentacji medycznej.

W szerokim rozumieniu dokumentacja medyczna zbliża się znaczeniowo do pojęć związanych z elektroniczną dokumentację medyczną. Często bowiem mówi się, iż dokumentacja medyczna to wszelkie informacje dotyczące pacjenta, niezależnie od czasu i formy ich powstania, w tym oświadczenia, zgody, wszelka dokumentacja dostarczona i włączona do rekordu pacjenta.

W szerokim znaczeniu, modele diagnostyczne można próbować kwalifikować, jako dokumentacje medyczną.

Prawda jest jednak taka, że stosowanie pojęcia szerokiego dokumentacji, zaczerpniętego często z form elektronicznych, jest pozbawione podstaw prawnych, przynajmniej od 1 lipca 2011r. Wcześniej bowiem w ustawie o tzw. zozach można było znaleźć skromniutką definicję dokumentacji medycznej (ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o dokumentacji medycznej, należy przez to rozumieć dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.)

Z chwilą wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej definicja zniknęła i w żadnym akcie się już nie pojawia.

Trzeba sobie jednak zadać pytanie, czy z praktycznego punktu widzenia zachodzi potrzeba przetrzymywania modeli diagnostycznych ?

Odpowiedź na tak postawione pytanie bywa kłopotliwa. Dlaczego ? Otóż, wszystko zależy od dwóch kwestii.

Mianowicie – jeżeli uznamy, że pojęcie dokumentacji medycznej winno być definiowane szeroko, to bez wątpienia modele diagnostyczne stanowią jej element, gdyż odnoszą się do stanu zdrowia pacjenta. Celem bowiem wykonywania modeli jest zaplanowanie i prawidłowe przeprowadzenie procesu leczenia – od etapu diagnostycznego, aż po efekt terapeutyczny. Siłą rzeczy więc wykonanie modelu na negatywie uzębienia obrazuje stan zdrowia pacjenta. W opisywanym ujęciu konsekwentnie z modelami należałoby postępować, jak z każdą inną (papierową/elektroniczną) dokumentacją medyczną – od prawidłowego jej opisu, aż po archiwizację.

Jednak takie założenie byłoby nader niepraktyczne. Powodowałoby konieczność zapewnienia dodatkowego wolumenu miejsce celem magazynowania odlewów, opracowania struktury takiego zbioru modeli, podpadałoby pod ustawę o ochronie danych osobowych (jak każda dokumentacja medyczna), byłoby przedmiotem kontroli właściwych organów Państwa (UW, OIL, NFZ) i pewnie szereg jeszcze innych rzeczy trzeba byłoby wykonać.

Skoro zatem nie ma definicji dokumentacji medycznej, a co za tym idzie z powodzeniem można bronić obu zaprezentowanych pojęć – to nie ma potrzeby być bardziej świętym od świętego i zaliczać modeli diagnostycznych do pojęcia dokumentacji medycznej. Na pewno jednak warto przechowywać modele do końca procesu leczenia. Tak jest z resztą rekomendacja Ministerstwa Zdrowia.

A co w razie sądowego sporu ?

W razie roszczeń pacjentów dotyczących nieprawidłowo (w mniemaniu pacjenta i jego pełnomocnika) wykonanych uzupełnień protetycznych czy ortodontycznych, modele diagnostyczne niewątpliwie miałyby walor dowodowy i stanowiłyby istotne źródło informacji, tak o przebiegu leczenia – od etapu rozpoznania – aż po jego zakończenie. Jednak ich brak w żadnym wypadku nie przesądza o wadliwości leczenia i przydaje winy medykowi. 

Warto pamiętać, że ciężar dowodu wadliwości leczenia spoczywa na pacjencie, który z tego faktu wywodzi dla siebie skutki prawne, tj. występuję z roszczeniem o odszkodowanie lub zadośćuczynienie. To pacjent winien w pierwszej mierze wykazać na czym polegał błąd w procesie leczenia i kto jest za niego odpowiedzialny. Jakkolwiek przy nienależytym wykonaniu zobowiązania zachodzi tzw. domniemanie winy, jednak przesłankę błędu (jako obiektywnie występującego faktu działania wbrew wiedzy i wskazaniom tejże) musi wykazać pacjent.

Nie będzie zatem per se błędem brak modelu diagnostycznego. O ile – jak wspomniałem – jego istnienie pomogłoby biegłemu w wydaniu opinii dot. prawidłowości procesu leczenia, to jego brak jeszcze nie przesądza ani o zasadności roszczeń pacjenta, ani o zasadności twierdzeń lekarza o wzorowym postępowaniu medycznym. Po prostu – w sytuacji dowodzenia pewnych okoliczności i braku jakiegoś zakresu dowodów, dane okoliczności mogą być wykazywane każdym innym możliwym dowodem.

Nie stanowi wiedzy tajemnej, że w procesie ortodontycznego czy protetycznego leczenia wytwarzane jest szereg dokumentów, które pośrednio lub bezpośrednio stanowić będą o procesie leczenia. Pierwsze z brzegu: zdjęcia rtg: punktowe, pantomograficzne, CBCT. Istnieje opis stanu jamy ustnej, opis procedur medycznych, zaleceń lekarskich, zaś na samym końcu istnieje (w przeważającej ilości przypadków) sama praca protetyczna czy aparat ortodontyczny, który biegły może opiniować.

Dlatego nie należy się obawiać braku modelu diagnostycznego w razie sporu sądowego,  bowiem przepisy prawa nie zobowiązują do jego przechowywania, a jego brak nie przesądza w żadnym stopniu sprawy.

W mojej ocenie modele diagnostyczne należy traktować jedynie, jako dodatkowe zabezpieczenie dowodowe w razie sporów sądowych. Ma to szczególne uzasadnienie, gdy plany leczenia np. protetycznego idą w dziesiątki tysięcy złotych, a czasem przekracza 100.000 zł. Wówczas pożądane jest przechowywanie modeli. Model taki np. w procesie karnym stanowić będzie dokument w rozumieniu tego prawa (art. 115 §14 k.k.), zaś w postępowaniu cywilnym stanowić będzie tzw. inni środek dowodowy (art. 309 k.pc.) i z powodzeniem będzie można go użyć w obronie przed roszczeniami.

Reasumując – nie dajmy się zwariować i rozsądnie podchodźmy do rzeczy.

Do usłyszenia.

One thought

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *