Coś ponad 5 miesięcy temu – jak ten czas leci… – napisałem o mało uczciwej praktyce rozliczania Pacjentów komercyjnych również w ramach świadczeń NFZ, w związku z jednocześnie realizowanym kontaktem.
Słowem, u Pacjenta wykonywane jest świadczenie w 100% odpłatnie – (ten nawet nie chce słyszeć o usługach w ramach NFZ) – a jednocześnie placówka kwalifikuje świadczenie w ramach umowy do rozliczenia z NFZ.
Co jakiś jakiś czas przychodzą do mnie Klienci wobec których NFZ wystosował wezwanie do złożenia wyjaśnień w związku z dostrzeżonymi przez Pacjentów nieprawidłowościami w rekordach bazy ZIP.
Rzecze jasna, większość z tych przypadków nie ma charakteru przestępczego. Czasem sam Pacjent czegoś nie pamięta, bądź jest to niedokładność dokumentacji bądź zwyczajny błąd personelu. Te przypadki, przy odpowiednim pochyleniu się nad sprawą można wyjaśnić bez większych konsekwencji. Rzecz jasna wymaga to pewnej wprawy i praktycznej wiedzy, ale rezultat jest satysfakcjonujący.
Nie mniej, doniesienia medialne nie napawają optymizmem. Okazuje się bowiem, że stomatolodzy to grupa medyków, która odnotowuje niemal połowę wszystkich zgłaszanych nadużyć w ramach systemu ZIP.
Pamiętaj, że świadomość Pacjent jest coraz większa, jak również aktywność samego Funduszu w tropieniu tego typu nieuczciwych praktyk wzrasta.
Dlatego raz jeszcze powtarzam: nie warto kantować !
Stawiam tezę, że szybciej wyjdzie kłamstwo w ZIP’ie niż brak paragonu na kasie.
Kończąc powoli, lekarze często pytają co grozi za takie „podwójne rozliczanie”?
Zarzut jaki jest wówczas stawiany najczęściej brzmi tak:
oskarżam/skazuje XYZ o to, że w dniach od …. do…. działając w warunkach przestępstwa ciągłego i w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadził NFZ do niekorzystnego rozporządzenia środkami publicznymi jakimi dysponuje Fundusz poprzez poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej – raportach statystycznych będących podstawą refundacji za wykonane usługi medyczne, w ten sposób, że jako właściciel i prowadzący XYZ w ramach zawartego kontraktu z NFZ przekładał do rozliczenia będące podstawą wypłaty refundacji za leczenie osób uprawnionych w ramach przysługujących im świadczeń zdrowotnych raporty statystyczno-medyczne, w których poświadczał nieprawdę co do wykonanych usług na rzecz osób uprawnionych przez lekarzy stomatologów, którzy świadczeń, w ramach systemu refundacji, nie wykonali.
Jest to kwalifikacja z art 286§1 k.k. w zb. z art 270§1 k.k., w zw. z art 11§2 k.k. w zw. z art 12 k.k.
Ale jest to obraz tylko jednej strony przestępstwa.
Drugą stroną jest również sytuacja, gdy od Pacjentów pobiera się tzw. dopłaty za refundowane świadczenia.
Wówczas zarzut stawiany jest w sposób następujący:
oskarżam/skazuje XYZ o to, że w dniach od …. do…. działając w warunkach przestępstwa ciągłego i w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadził do niekorzystnego rozporządzenia swoim mieniem pacjentów uprawnionych do korzystania ze świadczeń w ramach przysługujących im bezpłatnych świadczeń zdrowotnych refundowanych z środków NFZ pobierając od nich nienależne opłaty z tytułu wykonania
Z kwalifikacji powyższego czynu może – ale nie musi – wypaść nam czyn z art 271 k.k. – czyli fałszowanie dokumentacji.
Tylko dla porządku podam, że art 286 k.k. reguluje przestępstwo oszustwa; art 11§2 k.k mówi o sytuacji, gdy jeden czyn wyczerpuje znamiona dwóch bądź więcej przestępstw zaś art. 12 k.k. stanowi o czynie ciągłym.
Skutkiem podobnych praktyk jest:
- wyrok skazujący;
- obowiązek zwrotu nienależnie pobranych świadczeń;
- utrata kontraktu i zakaz ubiegania się o niego przez kilka przyszłych lat;
- odpowiedzialność dyscyplinarna lekarza.
Warto?
Do usłyszenia !
Witam, a jak sobie poradzić w odwrotnym przypadku kiedy pacjent składa oświadczenie, iż nie wykonywał protez na NFZ w przeciągu ostatnich pięciu lat. Protezy zostają wykonane rozliczone w NFZ, a po weryfikacji świadczeń zostają odrzucone, uzasadnienie: zostały wykonane w innym gabinecie 3 lata temu. Wezwany przez nas pacjent „rozkłada bezradnie ręce” i odmawia zapłaty za wykonane protezy.Reasumując pacjent ma nowe protezy, NFZ „umywa ręce” a my jesteśmy wykonaliśmy prace w wolontariacie i jeszcze zapłaciliśmy za nią technikowi.
Panie Piotrze,
Najprościej na świecie. Należy wezwać Pacjenta do zapłaty za wykonane protezy. Nie może być bowiem takiej sytuacji, że Pacjent rozkłada ręce, albowiem albo zdawał, albo powinien sobie zdawać sprawę z faktu, że nie jest uprawniony do świadczenia. Skoro oświadczył wbrew stanowi faktycznemu, to ponosi za to odpowiedzialność. Mam kilka takich postępowań i jeszcze nie zdarzyło mi się przegrać. W tym przypadku dochodzi do zawarcia umowy, której Pacjent nie wykonuje, tj. nie płaci, choć otrzymał świadczenie. Sprawa jest banalna, choć wymaga pewnego zaangażowania. Pozdrawiam