Udostępnienie dokumentacji medycznej pomiędzy gabinetami stomatologicznymi

Nie dalej jak wczoraj, zadzwoniła do mnie koleżanka z takim o to problemem…

Otóż, zgłosił się do niej inny podmiot leczniczy (gabinet stomatologiczny) z prośbą, a w zasadzie wnioskiem o wydanie dokumentacji medycznej jednego z jej pacjentów.

Jak się domyślasz, telefon mojej znajomej dotyczył tego, jak powinna się w takiej sytuacji zachować?

 dokumentacja medycznaCo by nie powiedzieć o Twojej wiedzy prawniczej, to jestem pewien, że każdy od początków studiów wbijał Ci do głowy, że dokumentacja medyczna to rzecz święta i nikt poza pacjentem oraz osobami przezeń upoważnionymi nie ma prawa do jej wglądu.

Boże broń przed jakimkolwiek wysyłaniem, pokazywaniem, udostępnianiem.

Zasadniczo, to dobry kierunek.

Okazuję się jednak, że w niektórych przypadkach, legitymację do żądania udostępnienia dokumentacji medycznej posiadają inne podmioty zamiast lub obok pacjenta.

Jedną z najczęściej spotykanych w praktyce sytuacji jest ta, że o udostępnienie dokumentacji medycznej zwraca się do Ciebie bezpośrednio inne lekarz dentysta, z innego podmiotu medycznego.

Przyczyna jest zazwyczaj jedna – Twój pacjent nie jest już zapewne Twoim pacjentem. Niestety. Poszedł do konkurencji, a ta występuje o dokumentację medyczną.

Jak się wtedy zachować? Odmówić, przemilczeć, wydać?

Na początku powiedzieć trzeba, że stomatologiczny podmiot leczniczy (w tym indywidualna praktyka lekarska) jest uprawniony do wystąpienia bez zgody pacjenta do innego podmiotu o udostępnienie dokumentacji medycznej, ale wyłącznie w celu zachowania ciągłości leczenia.

Tym samym:

1. Pierwsza sprawa, to wniosek.

Wniosek powinien być sporządzony oczywiście na piśmie (nie ma tu miejsca na jakieś telefonu, smsy, maile, etc.) i podpisany przez kierownika podmiotu leczniczego występującego o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Kolejno, wniosek powinien być zaadresowany do kierownika podmiotu leczniczego, który nie zawsze będzie lekarze wykonującym dane świadczenia medyczne. Najczęściej w indywidualnych praktykach lekarskich będzie to ta sama osoba.

Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji).

2. Treść wniosku.

Konia z rzędem temu, kto jest w stanie podać, co dokładnie powinno się w takim wniosku znadować. Nie mniej, w oparciu o przepisy prawa, można określić minimalną zawartość wniosku, która pozwoli na udostępnienie dokumentów tego pacjenta, którego wniosek dotyczy, uprawnionemu podmiotowi i w zgodnym z wnioskiem zakresie.

Jak już wspomniałem, istotne jest na początku określenie nadawcy (podmiotu występującego o udostępnienia) i odbiorcy (podmiotu wezwanego do udostępnienia).

Następnie, należy zbadać, czy wskazane zostały dane pacjenta, tak by możliwym było określenie jego tożsamości.

Gdy już wiemy od kogo pochodzi wniosek i kogo dotyczy, należy bezwzględnie dokonać weryfikacji legitymacji podmiotu zwracającego się o udostępnienie i w tym celu sprawdzić, czy informacja o jego wpisie widnieje w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą.

Rejestr to nie wszystko. Pamiętaj, że musisz dokonać weryfikacji upoważnienia, tj. sprawdzić, czy podmiot wnioskujący o udostępnienie dokumentacji medycznej był już uprzednio upoważniony przez Twojego pacjenta do dostępu do danych medycznych. Jeżeli nie, do wniosku musi być załączone pisemne upoważnienie wskazujące prawo dostępu do dokumentacji medycznej.

Szalenie istotnym z punktu widzenia wymogów przepisów prawa oraz podjęcia przez Ciebie decyzji o udostępnieniu dokumentacji jest uzasadnienie wniosku o takie udostępnienie.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą, do którego trafił Twój pacjent może skierować do Ciebie wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, jeżeli ta dokumentacja jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych – inaczej mówiąc – ciągłości leczenia.

W praktyce najczęściej w uzasadnieniu podmiot występujący będzie podnosił potrzebę zapoznania się z diagnozą, wykonanymi zdjęciami wewnątrzustnymi, zastosowanym leczeniu, wykonanych zabiegach w związku z pozostawaniem Twojego pacjenta pod opieką innego podmiotu, w związku z czym powstaje potrzeba zapoznania się z dotychczasowym leczeniem

Następnym krokiem jest określenie granic kierowanego do Ciebie wniosku. Chodzi o to, że musisz dokładnie wiedzieć, udostępnienia jakiej dokumentacji medycznej żąda podmiot leczniczy. Zatem z wniosku musi jasno wynikać, czy dotyczy on wyłącznie zdjęcia OPG, a może rtg punktowego konkretnego zęba.

Pamiętaj, że Twoja decyzja o udostępnieniu dokumentacji medycznej nie może wykraczać poza granice wniosku, tj. nie możesz wydać więcej, niźli dany podmiot wzywa.

Ostatni już element – zwróć uwagę, czy wniosek zawiera formę udostępnienia dokumentacji medycznej. Chodzi więc o sposób, w jaki podmiot wzywający prosi o zaoferowanie wglądu w dokumentację.

 Może być to w formie:

a)       wglądu w Twoim gabinecie;

b)       wydania odpisu;

c)        wydania kopii;

d)       wydania oryginału.

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje zaś przez:

a)       przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

b)       dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji.

Jeżeli te wszystkie elementy znajdą się we wniosku i należne opłaty za udostępnienie dokumentacji zostaną uiszczone, w zasadzie nie masz żadnych podstaw do odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej. Dokumentacja powinna być wydana.

Wydanie dokumentacji, jak również odmowa jej wydania powinny nastąpić na piśmie. Ty, jako kierownik podpisujesz „decyzję” w przedmiocie jej wydania. Takie stanowisko powinno być przez Ciebie podpisana. Odmowa wydania powinna dodatkowo zawierać pisemne uzasadnienie.

Wydając oryginały musisz wykonać ich uprzednią kserokopię oraz w pierwszej kolejności przyjąć – od pomiotu który się do Ciebie zwraca o udostępnienie dokumentacji – tzw. zastawnik. Zastawnik to dowód wydania oryginału dokumentacji.

Wydaną dokumentację powinieneś odnotować w rejestrze udostępnień.

Jeżeli wysyłasz dokumentację listownie, dla własnego bezpieczeństwa i pewności, że list na pewno dotarł i że odebrała go uprawniona osoba, zaopatrzy go w tzw. zwrotne potwierdzenie odbioru (tzw. żółta zwrotka), które następnie przypnij do swojej decyzji o udostępnieniu dokumentacji i w tej formie przechowuj.

Do usłyszenia !

2 thoughts

  1. Mam 2 pytania odnośnie udostępniania dokumentacji medycznej upoważnionym ustawowo podmiotom/organom (w tym głównie innym PWDL, ale także np. ZUS-owi, NFZ-owi i in. wymienionym w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i RPP):

    1. Czy pacjent musi pisemnie upoważniać te podmioty do dostępu do dokumentacji medycznej, czy posiadają one możliwość występowania po dokumentację niejako poza wiedzą pacjenta? Czy pacjent upoważnia podmiot (np. NFZ w Koziej Wólce) czy konkretnego pracownika tego podmiotu? Skąd mamy wiedzieć jako adresaci wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej, że udostępniając ją nie otworzy i przeczyta jej w NFZ pani sekretarka nie upoważniona do przetwarzania danych wrażliwych? Jak to weryfikować?

    2. Czy udostępnienie oryginału dokumentacji może następować także dla samego pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego i osób bliskich upoważnionych, czy może ta forma udostępniania jest zarezerwowana dla ww. podmiotów/organów? Jak rozumieć zapis art. 27 ustawy mówiący:
    „3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, JEŻELI UPRAWNIONY ORGAN LUB PODMIOT ŻĄDA UDOSTĘPNIENIA ORYGINAŁÓW TEJ DOKUMENTACJI.”?

    1. Panie Szymonie, odpowiadając na Pana pytania:
      1. to zależy. Jeżeli jest to inna placówka lecznicza, to Pacjent może upoważnią taką placówkę, aby ta w Jego imieniu zgłosiła się po DM. Ale jeżeli jest to np NFZ, to ten nie musi posiadać odrębnego upoważnienia do wglądu w DM. Co do zasady nie powinno Pana interesować, kto może danej instytucji przeczytać dokumentację Pacjenta, gdyż jest to kwestia placówki i ochrony danych osobowych przetwarzanych w związku z działalnością danej jednostki. Pan nie ma ani możliwości, ani uprawnień w takim przypadku do weryfikowania, czy poszczególne osoby posiadają stosowne upoważnienia. Jest to wewnętrzna sprawa danej uprawnionej jednostki np. NFZ.

      2. Nie, udostępnienie DM w oryginale może nastąpić także na rzecz Pacjenta oraz osób przez niego wskazanych. Akty prawa nie przewidują tutaj szczególnych regulacji, że np. oryginały udostępniane są tylko na rzecz danych instytucji. Punkt trzeci wydaję się dość jasno sformułowany – w razie np gdy Prokuratura zgłasza się po dokumentację, to w 99,9% zawsze po oryginały. Wówczas należy sporządzić pokwitowanie zawierające informacje jakie konkretnie dokumenty z DM się przekazuje (ile kart, kogo, ile stron etc.) w raz z adnotacją zwrotu po wykorzystaniu. Swoją droga, to organy same wydają zarządzenia o zwrocie DM, w sytuacji gdy ta już nie jest potrzebna. Wszak kto by chciał trzymać tyle papierów 🙂

      Pozdrawiam

Odpowiedz na „SzymAnuluj pisanie odpowiedzi

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *